事故現(xiàn)場(chǎng)圖

事故發(fā)生經(jīng)過

2024年3月31日5時(shí)左右，沈陽榮鑄機(jī)械制造有限公司清砂車間清砂工李某到清砂車間進(jìn)行清砂工作，5時(shí)45分李某使用起重機(jī)將一需要清砂的鑄件從冷卻區(qū)吊至清砂區(qū)，起吊過程使用索具進(jìn)行吊運(yùn)。在清砂區(qū)將該鑄件一端著地，另一端吊起，鑄件與地面約成70度角，利用起重機(jī)連接的索具鉤住該鑄件達(dá)成平衡狀態(tài)。停止起重機(jī)操作之后將起重機(jī)遙控器放到通道一側(cè)的砂箱上，開始雙手使用清砂工具對(duì)鑄件內(nèi)部進(jìn)行清砂，5時(shí)50分開始，李某處于鑄件與地面70度角內(nèi)開始清砂工作，5時(shí)53分11秒，索具與鑄件連接的掛鉤脫鉤，鑄件失去平衡，突然傾翻，將其砸倒，該鑄件壓住其腰部以下部位。10時(shí)36分，經(jīng)搶救無效死亡。

鑄件現(xiàn)場(chǎng)圖

事故原因和性質(zhì)

（一）事故調(diào)查情況簡(jiǎn)要描述

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問相關(guān)人員、觀看事發(fā)場(chǎng)所的監(jiān)控視頻并結(jié)合技術(shù)人員分析推斷，最大程度地還原了事故現(xiàn)場(chǎng)的狀況，通過調(diào)查可以得出在此次事故中李占寶為追求生產(chǎn)效率在吊起的重物下作業(yè)，忽視基本常識(shí)性的安全要求；現(xiàn)場(chǎng)使用的掛鉤也增加了脫鉤的風(fēng)險(xiǎn)；沈陽榮鑄機(jī)械制造有限公司的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)存在對(duì)安全生產(chǎn)重視程度不夠，安全管理流于形式，管理不到位等問題；同時(shí)事故現(xiàn)場(chǎng)光線較差，物品擺放雜亂，增加了事故隱患及應(yīng)急救援的難度。

（二）事故的直接原因

索具與鑄件勾掛不當(dāng)，造成鑄件傾翻是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（三）事故的間接原因

1.清砂車間生產(chǎn)環(huán)境缺陷。現(xiàn)場(chǎng)光線昏暗，導(dǎo)致視線不好，不易發(fā)現(xiàn)索具勾掛不當(dāng)；物品擺放混亂，縮小清砂空間；地面不平整，支撐力不足，易導(dǎo)致索具吊鉤松動(dòng)。

2. 沈陽榮鑄機(jī)械制造有限公司安全主體責(zé)任落實(shí)不到位。該公司雖然設(shè)置了安全標(biāo)準(zhǔn)化體系文件，制定了相關(guān)的各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度，但落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，沒有將事發(fā)崗位風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等要素識(shí)別出來。

3. 沈陽榮鑄機(jī)械制造有限公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。首先是缺少清砂工藝的操作規(guī)程的正式版本，僅僅存在于口口相傳，造成對(duì)工藝步驟合規(guī)性、安全性的忽視。其次，李某曾被反映在生產(chǎn)過程中忽視安全責(zé)任，違章作業(yè)，但從廠長到安全員，再到車間主任只是點(diǎn)到而止的批評(píng)了事，并沒有事后跟蹤糾正，也沒有讓其深刻認(rèn)識(shí)到忽略安全生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，日常安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作敷衍了事，培訓(xùn)不到位，不知道重點(diǎn)，不做記錄，不搞復(fù)查。

（四）事故的主要原因

清砂工李某違反“起升物品下方嚴(yán)禁站人” 的基本規(guī)定，在鑄件下方進(jìn)行作業(yè)是此次事故的主要原因。

（五）事故的次要原因

1. 沈陽榮鑄機(jī)械制造有限公司安全員徐某未按照設(shè)立的安全管理制度責(zé)任要求有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)，督促、檢查、培訓(xùn)本單位安全生產(chǎn)工作不到位。

2. 沈陽榮鑄機(jī)械制造有限公司應(yīng)急救援操作生疏。日常缺少對(duì)各種突發(fā)的應(yīng)急情況的演練，缺少應(yīng)急救援知識(shí)在廠里的普及和了解。

3. 沈陽榮鑄機(jī)械制造有限公司總經(jīng)理金某履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位。作為企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人，也應(yīng)是企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，但金永軍缺乏對(duì)安全生產(chǎn)的重視，對(duì)員工存在不安全的生產(chǎn)行為沒能一追到底，堅(jiān)決制止，進(jìn)而滋長了員工安全生產(chǎn)的怠慢情緒，養(yǎng)成了“重效率、輕安全”的習(xí)慣。